不同商業(yè)醫(yī)療保險指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同

大部分消費(fèi)者都知道商業(yè)醫(yī)療保險有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻很少人知道即使同一公司的不同險種指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能不同。市民王先生就是因住錯院被拒賠。

2002年，王先生在本市某保險公司投保了保額為3萬元的終身壽險及其附加住院補(bǔ)貼保險和附加重大疾病保險。2003年，他又投保了一份該公司的個人住院費(fèi)用醫(yī)療保險。2004年3月，王先生心臟病發(fā)作，隨即到本市某醫(yī)院就診。因為病情比較嚴(yán)重，醫(yī)生要求他住院治療。王先生翻閱了2003年的保險合同，發(fā)現(xiàn)目前所就診的醫(yī)院被列為指定醫(yī)院。又向代理人鄒某確認(rèn)無誤后，王先生放心地住院進(jìn)行治療。然而，事后向保險公司提出理賠申請時卻被告知住院補(bǔ)貼無法給付，原因是他接受治療的醫(yī)院不在指定醫(yī)院之列。王先生不解之下，帶著保單找到保險公司要求他們進(jìn)一步做出解釋。

保險公司工作人員告訴王先生，他不同時期購買的保險指定醫(yī)院并不相同。2003年的個人住院費(fèi)用保險合同中包含其就診的醫(yī)院，保險公司將依約給付保險金。而重大疾病保險和附加住院補(bǔ)貼保險于2002年5月底生效，那時附加住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中沒有該醫(yī)院，故而無法給付該項保險金。王先生只看了2003年的保單，而沒有注意2002年保單上的規(guī)定和前者并不相同，將兩者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄混淆，導(dǎo)致最后無法得到住院補(bǔ)貼保險的理賠。

保險公司為了控制風(fēng)險，要求消費(fèi)者必須按約在指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就醫(yī)，否則就不予理賠，本來無可厚非。但是從王先生的例子來看，爭議的誘因是保險公司前后兩個險種中所指定的醫(yī)院不一致。目前保險業(yè)對如何指定醫(yī)院并沒有一個強(qiáng)制性的規(guī)定，所以各個保險公司，甚至同一公司在不同的險種中指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不盡相同。通常指定醫(yī)院的條款出現(xiàn)在保單的附件或者名詞釋義中。需要注意的是，目前的保險公司的指定醫(yī)院絕大部分必須是在中國境內(nèi)為國家衛(wèi)生部門指定的二級或二級以上。而主要從事康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)、戒毒等醫(yī)療機(jī)構(gòu)都被排除在外。也有一些公司在規(guī)定醫(yī)院等級之外，會列出一些特定的醫(yī)院。

業(yè)內(nèi)專家提醒消費(fèi)者，每個保險都是一個獨(dú)立的保險合同，對于指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之類尚無行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定，所以務(wù)必要看仔細(xì)。同時專家也呼吁保險公司從方便客戶和規(guī)范管理等方面考慮，能保證指定醫(yī)院的連續(xù)性和穩(wěn)定性。