為了進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，減輕重病患者高昂醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，咸寧市根據(jù)本市實(shí)際情況，制定了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策。以下是一些主要醫(yī)療保險(xiǎn)政策的詳細(xì)介紹。
一、參加人員及保護(hù)范圍
（一）保險(xiǎn)標(biāo)的。重大疾病保險(xiǎn)的對象是參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。
(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行咸寧市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保人員患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
二、籌資機(jī)制
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)市政府文件規(guī)定，確定該市2016年至城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的招標(biāo)標(biāo)底為37元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的招標(biāo)標(biāo)底為25元。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招投標(biāo)確定。
(二)資金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛??；踞t(yī)保基金有結(jié)余時(shí)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資時(shí)統(tǒng)籌安排，逐步完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保多渠道籌資機(jī)制。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。各縣市區(qū)須按確定的年度籌資規(guī)模，及時(shí)、足額將大病保險(xiǎn)資金上解到省大病保險(xiǎn)基金賬戶。市級(jí)按合同約定及時(shí)、足額撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算。
三、保障水平
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。2016至該市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷。
(二)支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為35萬元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
(三)困難群體保障。對經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法另行制定。
建議在上述法律法規(guī)中應(yīng)注意咸寧市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合重大疾病保險(xiǎn)范圍的個(gè)人責(zé)任累計(jì)額應(yīng)當(dāng)分期計(jì)算、補(bǔ)償、分期結(jié)算。累計(jì)金額12萬元以上3萬元以下（含）55%，3萬元以上10萬元以下（含）65%，10萬元以上75%以上，年最高支付限額35萬元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。
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