近日，杭州市政府辦公廳下發(fā)了杭州市《基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理辦法》（試行）（以下簡稱《辦法》），這是杭州市在醫(yī)保領(lǐng)域的又一次探索。據(jù)悉，此次推行單病種結(jié)算方式，有望實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方受益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、降低個人醫(yī)療負擔(dān)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效遏制不合理的醫(yī)療資源浪費。

今年上半年杭州有望先試點實施6種

什么是單病種？《辦法》中以下述原則來選擇確定常見病、多發(fā)?。辉\療規(guī)范和治愈標準比較明確；診療過程差異不大，療效確切，預(yù)后良好；質(zhì)量易于控制，成本易于核算。

通俗點說，就是外科手術(shù)相對比較簡單的，一般來說一次治療就能看見療效的，比如說闌尾炎、白內(nèi)障或剖宮產(chǎn)等等。當然，這些手術(shù)也會有一些并發(fā)癥，那時情況就比較復(fù)雜了。

從市有關(guān)部門獲悉的情況是，單病種結(jié)算管理目前還在探索階段，納入單病種結(jié)算管理的具體病種和單病種結(jié)算管理實施方案，由市人力社保局公布并適時調(diào)整。我們正會同高校、醫(yī)院專家在研究選擇哪些單病種開始試點，今年上半年有望先實施6個單病種。

超過結(jié)算標準20%以上部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)

醫(yī)療保險采取單病種的結(jié)算對老百姓有什么好處？據(jù)了解，青島實行單病種結(jié)算已有一段時間，舉一個當?shù)氐睦泳湍芸闯鰜怼?9歲的曾先生在市立醫(yī)院做了個闌尾炎手術(shù)。盡管是個小手術(shù)，但花費也要四五千元，但因為他的病情符合單病種收費，最后只需要交900元就可以了。其余的費用由地方醫(yī)保中心承擔(dān)。

杭州市的情況也類似，《辦法》中規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按醫(yī)療機構(gòu)申撥金額的95%撥付單病種醫(yī)療費。單病種結(jié)算管理實施方案中另有規(guī)定的除外。實際發(fā)生的醫(yī)療費低于結(jié)算標準的，先由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，其中低于結(jié)算標準20%（含）以內(nèi)的，差額部分由醫(yī)保基金再按60%的比例予以支付，低于結(jié)算標準20%以下部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。實際發(fā)生的醫(yī)療費高于結(jié)算標準的，結(jié)算標準以內(nèi)的醫(yī)療費由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，超過結(jié)算標準20%（含）以內(nèi)的部分，由醫(yī)保基金再按該醫(yī)療機構(gòu)基金平均支付比例的60%予以支付；超過結(jié)算標準20%以上部分，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

這樣的結(jié)算方式可以對醫(yī)療費用實行限額控制。市人力社保局相關(guān)負責(zé)人介紹說，打個比方，看一個病的費用大致在1000-5000元左右，醫(yī)生既不能草草了事，低于1000元。也不能濫用藥品，使醫(yī)療費用超支。這樣就能在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效遏制醫(yī)療資源的浪費。當然，我們首先還是要保證醫(yī)療質(zhì)量。

放寬住院標準、推諉重癥病人都屬違規(guī)

試行《辦法》中還就規(guī)范行醫(yī)行為作出了規(guī)定，推諉、刁難重癥患者；違規(guī)變更疾病名稱、偽造病歷；放寬住院標準，或未按出院標準提前讓病人出院（患者要求的除外），或讓未痊愈病人出院后，再以其他疾病辦理入院治療等都屬于違規(guī)行為，要受到處罰。

但畢竟有些單病種未必能夠簡單治愈，可能會帶來并發(fā)癥，那這部分費用如果超出標準范圍了該如何操作呢？《辦法》中規(guī)定，參保人員在治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或者因合并其他疾病不符合單病種結(jié)算管理規(guī)定的，可由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)參保人員書面確認后，退出單病種結(jié)算管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對單病種結(jié)算管理退出情況的檢查考核。

據(jù)悉，該《辦法》還處于試行階段，將根據(jù)實際情況再做出修改完善。此外，蕭山區(qū)、余杭區(qū)和五縣（市）尚未納入《辦法》實施范圍，可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行。