保險(xiǎn)理賠對(duì)于我們來(lái)說(shuō)是在投保保險(xiǎn)之后需要接觸到的一件事情，我們一起來(lái)看一則病例：張女士在交通事故中腿部骨折8000元，用于手術(shù)治療。張女士一直認(rèn)為醫(yī)療事故賠償?shù)谋壤?5%，但事實(shí)并非如此。
在條款中，被保險(xiǎn)人可以獲得低于5000元的住院費(fèi)用70%的補(bǔ)償，50000-10000元的住院費(fèi)用75%的補(bǔ)償，10000-20000元的住院費(fèi)用80%的補(bǔ)償。2萬(wàn)-4萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)比例為90%。而只有4萬(wàn)元以上的花費(fèi)才可以獲得95%的賠償。不僅如此，免賠額也在實(shí)際賠償中需要先行扣除。以張女士正好花費(fèi)8000元計(jì)算，她的住院雜費(fèi)及手術(shù)費(fèi)保險(xiǎn)金就是500070%+(8000-500-5000)75%=5375元。
消費(fèi)者經(jīng)常抱怨他們購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)條款中規(guī)定的賠償比例是80%或90%，但他們最終可能只損失實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的60%或50%甚至更少，為什么？
其實(shí)，這是因?yàn)獒t(yī)療險(xiǎn)理賠有很多限制條件。對(duì)于社保以外的用藥和設(shè)備可能不賠，病房每日標(biāo)準(zhǔn)有限制，不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例也有差異等等。
此外，報(bào)銷(xiāo)型產(chǎn)品可對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給予比例賠付；而津貼型產(chǎn)品則根據(jù)住院天數(shù)、每日津貼額得出賠償總額。但在實(shí)際理賠過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)拿到手的遠(yuǎn)少于花掉的情況。這其實(shí)是由于保險(xiǎn)條款中存在諸多限制條件。
對(duì)報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，是否在社保范圍內(nèi)用藥、單次住院免賠額、每次手術(shù)賠付上限等都是影響因素，而對(duì)津貼型產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，免賠天數(shù)、全年累計(jì)天數(shù)上限等也會(huì)影響到實(shí)際保障力度。因此，在投保時(shí)大家應(yīng)對(duì)這些條款多加留意。
值得注意的是，一些醫(yī)療保險(xiǎn)政策為了充分的保障投保人們的利益，就比較多的規(guī)定了由被保險(xiǎn)人選擇的醫(yī)院。保險(xiǎn)公司推薦的醫(yī)院治療往往會(huì)導(dǎo)致更高的賠償。相反，補(bǔ)償可能不支付。所以，保險(xiǎn)專(zhuān)家建議，即使有了醫(yī)療保險(xiǎn)，治療費(fèi)用也無(wú)法完全轉(zhuǎn)嫁。在投保時(shí)，應(yīng)盡量選擇免賠額較低、賠償上限較高、免賠天數(shù)較低、全年累計(jì)天數(shù)較多的產(chǎn)品。
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