周女士于2001年投保某保險公司的兩全保險，并附加保額1萬元、給付比例70%的個人住院醫(yī)療保險和20元一天的住院津貼保險。今年3月10日，周女士因急性化膿闌尾炎住院治療，并進行了闌尾切除手術(shù)。住院期間共支付醫(yī)藥費7632.5元，其中床位費500元，醫(yī)保外自付費用236.55元。
3月21日，周女士出院后立即向保險公司遞交了理賠申請和各類單據(jù)。按照周女士的計算方式：保險公司理賠金額應(yīng)該是全部醫(yī)療費用的70%，即5342.75元，再加上12天的住院津貼240元，總共5582.75元?？杀ｋU公司實際賠付和周女士的預(yù)估相差近千元。
該保險公司的理賠人員表示，并不是被保險人所有的醫(yī)療費用都能獲得保險理賠。在住院天數(shù)的計算上，保險公司認定周女士從3月10日入院到21日出院，共計住院11天，再扣除3天的絕對免賠，因此實際賠付金額為160元。在醫(yī)療費用方面，醫(yī)療保險的理賠項目通常需要扣除床位費、醫(yī)保范圍外自付費用和免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費用，再乘以約定的給付比例。
據(jù)了解，不少住院津貼型的醫(yī)療保險都會約定免賠天數(shù)，通常不會超過3天。對此，保險公司認為，這是加強被保險人自我管理能力的一種要求，如果沒有設(shè)定免賠天數(shù)，那么很可能造成醫(yī)療資源和保險資源的雙重浪費。這種免賠天數(shù)以一年為限，當被保險人一年中第二次住院，將不受免賠影響。
可惜的是，周女士當初在計算理賠金額時，沒有認真閱讀條款，也沒有到保險公司進行任何咨詢。
由于絕大多數(shù)醫(yī)療保險的責任范圍與社會醫(yī)療保險相同，因此被保險人發(fā)生的醫(yī)保外治療費用都是無法獲得理賠的。同時，被保險人在選擇醫(yī)療機構(gòu)的時候，要記得去符合保險條款規(guī)定或者保險公司認可的醫(yī)院進行治療，否則可能遭到全額拒賠。
購買醫(yī)療保險的作用在于補充醫(yī)療費用增長帶來的財務(wù)風險，但投保商業(yè)醫(yī)療保險不一定可以獲得全部醫(yī)療費用的理賠。作為中高收入人群來說，投保醫(yī)療保險還可以減輕誤工造成的損失。一些高檔的醫(yī)療保險，保險范圍不僅涵蓋社保和自費的所有醫(yī)療費用，而且給付比例高達90%-100%，附加每日住院津貼保險可彌補被保險人住院期間的收入損失。
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