李先生出門(mén)早鍛煉時(shí)，不慎跌倒。路人發(fā)現(xiàn)后將其送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，雖經(jīng)院方竭力搶救仍不幸身故。生前投保了意外險(xiǎn)，家屬隨即向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻遭到拒賠。

去年5月中旬，李先生出門(mén)早鍛煉時(shí)，不慎在某廠區(qū)圍墻后的機(jī)耕路上跌倒。路人發(fā)現(xiàn)后將其送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，雖經(jīng)院方竭力搶救仍不幸身故，院方診斷李先生的死因?yàn)槟X出血。由于李先生在生前曾投保人身意外險(xiǎn)，其家屬隨即向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司在所有材料齊全后，做出了非意外導(dǎo)致死亡，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，不予理賠的決定。李先生家屬覺(jué)得因?yàn)樗さ苟鴮?dǎo)致死亡自然屬于意外身故，對(duì)保險(xiǎn)公司理賠決定表示不服，故投訴保險(xiǎn)公司。

經(jīng)詢(xún)問(wèn)，該公司理賠人員表示，李先生死亡判定已由醫(yī)院的CT檢查確認(rèn)，屬于腦血管意外、腦出血(俗稱(chēng)中風(fēng))導(dǎo)致身故，這屬于是疾病引起的死亡，不屬于意外險(xiǎn)的理賠范圍。但李先生家屬認(rèn)為，李先生此前并無(wú)此方面的慢性病史，其死亡是摔跤所致，實(shí)屬意外。雙方多次進(jìn)行溝通仍無(wú)法達(dá)成共識(shí)。

那么，李先生的身故究竟屬于意外還是疾病?意外險(xiǎn)理賠的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)又是什么呢?

根據(jù)條款定義，意外險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而造成的死亡、殘疾、醫(yī)療費(fèi)用支出或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力為給付保險(xiǎn)金條件的險(xiǎn)種。必須是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件致使身體受到的傷害或身故，意外傷害保險(xiǎn)才能理賠。

保險(xiǎn)公司提供的李先生醫(yī)院CT報(bào)告、出院小結(jié)及死亡證明等材料顯示，被保險(xiǎn)人死因?yàn)槟X出血。經(jīng)了解，在醫(yī)學(xué)上腦出血為一個(gè)特定的神經(jīng)內(nèi)科疾病名稱(chēng)，屬于是腦血管意外、中風(fēng)的一種，是由于自身腦血管長(zhǎng)期、進(jìn)行性硬化或粥樣硬化引起，血管彈性變差，容易破裂。

由于腦出血是一種自發(fā)性疾病，與意外事故無(wú)直接關(guān)聯(lián)，而李先生病歷診斷身故原因?yàn)槟X出血引起，并非意外導(dǎo)致，故而保險(xiǎn)公司可推斷出其摔倒是因腦出血發(fā)作導(dǎo)致意識(shí)喪失引起。加之，醫(yī)院的診斷報(bào)告顯示李先生身故前并未造成任何導(dǎo)致死亡的外傷性腦損傷，保險(xiǎn)公司因此判斷被保險(xiǎn)人死亡的根本原因是腦出血，不屬于意外傷害的保險(xiǎn)范圍，最終做出不予理賠的決定。

事實(shí)上，根本死因確認(rèn)方面而引發(fā)的理賠矛盾并不鮮見(jiàn)。對(duì)于客戶(hù)而言，在投保時(shí)需明確自己的需求，如正確區(qū)別意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)之間的區(qū)別，明確責(zé)任與權(quán)益。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，則需要進(jìn)一步加強(qiáng)條款的解釋說(shuō)明工作。尤其是針對(duì)如上例所示，有爭(zhēng)議的情況下，更要詳加闡釋仔細(xì)說(shuō)明。畢竟就普通消費(fèi)者而言，對(duì)于各種醫(yī)學(xué)名詞和癥狀，死亡證明上專(zhuān)業(yè)結(jié)論的理解，無(wú)法同專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員相比。假使投保人因此而產(chǎn)生不理解，建議保險(xiǎn)公司或投保人可以請(qǐng)教醫(yī)護(hù)人員或法醫(yī)鑒定，讓他們?cè)诘谌浇嵌茸龀鰧?zhuān)業(yè)評(píng)判，避免糾紛產(chǎn)生。