醫(yī)療保險索賠糾紛主要是由于三種情況造成的：一是在保險等待期內(nèi)消費者發(fā)生醫(yī)療事故，由此產(chǎn)生的額外費用不在醫(yī)療保險責(zé)任范圍之內(nèi);二是醫(yī)療保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療事故。另一個是消費者在購買醫(yī)療保險時沒有如實告知他們，隱瞞了以前的病史;第三，保險公司和消費者對索賠額不滿意。
首先，應(yīng)細讀保險責(zé)任條款。保險專家說，消費者在購買醫(yī)療保險時一定要弄清楚險種的責(zé)任范圍，因為只有在保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司才會履行賠付義務(wù)。例如，保險公司對住院醫(yī)療保險規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險公司不賠付觀察期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費支出。
其次，在簽訂保險合同時應(yīng)如實告知身體健康狀況及既往病史。“如果投保人故意隱瞞疾病事實，保險事故發(fā)生后，保險公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人。
“如實告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以隱瞞病情為由拒賠。最后，重視免賠條款。保險專家說，住院醫(yī)療險有補償型和津貼型兩種，補償型醫(yī)療險是根據(jù)被保險人的實際支出進行補償，低于實際的花費，每家保險公司都規(guī)定了一個免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償;津貼型醫(yī)療險則是根據(jù)被保險人的住院天數(shù)給付保險金，與醫(yī)療費無關(guān)，理賠時一般不需要原始發(fā)票，且不受補償原則限制。
理賠最后審核時，就是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認定客觀事實、確定保險責(zé)任后、精確計算給付金額，作出理賠結(jié)論的過程。簽批是指理賠案件簽批人對以上各環(huán)節(jié)工作進行復(fù)核，對核實無誤的案件進行審批的過程。
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