《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》對(duì)外發(fā)布，凡北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參保人，年度醫(yī)療費(fèi)用超過指定額度，超出支出可按比例報(bào)銷，且報(bào)銷不設(shè)封頂線。自2012年以來，我國大病醫(yī)保制度推進(jìn)迅速，多地都已經(jīng)出臺(tái)了實(shí)施方案。究竟大病醫(yī)保制度運(yùn)行如何?還有哪些問題需要破解?

為何需要大病醫(yī)保?

為避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，2012年8月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，針對(duì)一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

到1月13日，山東姑娘朱某就10周歲了。這距離她第一次骨折的時(shí)間，是9年零9個(gè)月。

這種病叫成骨不全癥。10年來，在臨清市尚店鄉(xiāng)南倉上村這個(gè)小村莊，伴隨朱某的是不斷的骨折、疼痛，和一個(gè)一貧如洗的家庭。

如果能及早正確治療，雖然孩子還是會(huì)身材矮小，但至少生活可以自理。但僅靠種地為生的家庭無力負(fù)擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用，骨折后只能在家里自然愈合。從2008年骨折之后，朱某右邊的腿骨已經(jīng)逐漸彎曲變形，撐不了力，現(xiàn)在基本不能再站起來了。

這個(gè)漂亮的小姑娘，喜歡紅色的裙子和蝴蝶結(jié)，喜歡畫畫，能說一口標(biāo)準(zhǔn)的普通話，長大了還想去公益組織?？梢?yàn)椴⊥?，這個(gè)夢(mèng)想?yún)s越來越遠(yuǎn)。

在我國，像朱某這種有病不治的情況不在少數(shù)。得了大病不是不想治，而是治不起。幾年的努力下來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(放心保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)基本的制度，從設(shè)計(jì)上是覆蓋了全體的公民。但是，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于籌資水平比較低，能夠保障的內(nèi)容和能夠報(bào)銷的比例還是有限的。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周某表示，在我國現(xiàn)有制度下，在很多地區(qū)，一旦患了大病，報(bào)銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消巨額花費(fèi)，會(huì)給家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。

辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對(duì)于大病重病突襲一個(gè)家庭的形象描述。

《意見》公布后的2013年，大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)如雨后春筍般悄然展開。截至2013年第三季度，我國已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。

醫(yī)保資金從哪里來?

此次北京市試行大病醫(yī)保的錢從哪兒來?北京市醫(yī)改辦主任韓某介紹，城鎮(zhèn)居民大病險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥;農(nóng)村的大病險(xiǎn)資金則由新農(nóng)合基金按照5%劃撥。所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加居民個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

此前我國的各個(gè)試點(diǎn)省市，其資金來源也都是劃撥而來。對(duì)于資金來源的問題，《意見》中早有明確：從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。

同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

制度設(shè)計(jì)之初，國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級(jí)市，醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元的個(gè)案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余里支出，不需要參保人另行支付。

數(shù)據(jù)顯示，2011年，全國城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合的年度結(jié)余為560億元，累計(jì)結(jié)余1360多億元。平均下來，兩項(xiàng)醫(yī)保的年度結(jié)余為人均55元、累計(jì)結(jié)余人均133元，完全可以從結(jié)余里劃出一定比例作為大病保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)。

不過，這上千億元結(jié)余分布并不均衡，這也直接導(dǎo)致了大病醫(yī)?；I資水平的差異?！爸把菟愕霓k法是，根據(jù)往年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和案例，做大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)預(yù)算?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行闹魅沃炷痴f，“但有了大病醫(yī)保后，發(fā)病率和就診率會(huì)變化，實(shí)際數(shù)字一定大于預(yù)算數(shù)據(jù)，有保障導(dǎo)致需求的增長?！?/P>

據(jù)測算，2012年，要使大病保險(xiǎn)能夠正常運(yùn)行下去，全國平均來講籌資水平應(yīng)在每人40元左右，2013年測算的平均數(shù)值是60元左右。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，大部分城市遠(yuǎn)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。

籌資水平不均的現(xiàn)實(shí)，大病就醫(yī)需求遞增的趨勢(shì)，勢(shì)必要求及早考慮資金問題。